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事業所指定等(新規・更新・変更等)について

更新日:2018年3月1日

事前相談

地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の開設を計画されている際は、事業所を新築・改築される場合は着工前、既存の建物をそのまま利用される場合は少なくとも開設予定の60日前までに龍ケ崎市介護福祉課介護保険グループまでご予約のうえ、事業所予定地周辺の住宅地図と事業所の図面をお持ちになりご相談ください。

  • 建設に係る近隣とのトラブルを防止するため、事業所予定地周辺への説明を行って理解を得てください。
  • 建築関係法令等に係る手続きについては、別途所管する部署と協議してください。
  • 消火設備その他非常災害に際して必要な設備に関しては、所管する消防署に確認を行ってください。
  • 食事を提供する場合にあっては、所管する保健所に確認を行ってください。

申請書提出

事業開始を予定する日の60日前までに、申請書類を全て揃えて提出してください。
申請受付後、審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い、通知します。

※申請内容に修正しがたい不備がある場合や、指定が適当でないと認められる場合等は、申請書類を返戻する場合があります。

指定申請の書類には、各サービス共通のものと各サービス別のものがありますので、下記の必要書類を作成の上、介護福祉課に提出してください。

提出書類には、市が指定する様式と任意様式のものがあります。市の指定様式は下記からダウンロードできます。それ以外は任意様式で結構です。

地域密着型サービス事業所の新規指定申請の場合は、書類の提出を頂いたあと、龍ケ崎市高齢者福祉・介護保険事業運営協議会で審査を行います(指定更新申請の場合でも必要に応じて審査を行うことがあります)。

また、必要に応じて、下記で示したもの以外の追加資料を求める場合があります。

ご不明な点は介護福祉課介護保険グループまでお問い合わせください。

申請様式

居宅介護支援事業所用

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(参考1)申請書類チェックリスト(エクセル:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(参考2)居宅介護支援事業所の指定申請の手引き(ワード:40KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号指定申請書(ワード:21KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第2号記載事項(ワード:19KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第3号従業員一覧(ワード:42KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第4号誓約書(ワード:30KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号指定更新申請書(ワード:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第8号変更届出書(ワード:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第9号廃止・休止・再開届出書(ワード:20KB)

地域密着型サービス(共通)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号指定申請書(ワード:70KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別添:指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型共通)(ワード:58KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第2号変更届出書(ワード:15KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第4号廃止・休止届出書(ワード:14KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第3号再開届出書(ワード:14KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1給付費算定に関する届出書(エクセル:44KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2給付費算定に係る体制等一覧表(エクセル:317KB)

地域密着型サービス(サービス別)

各サービスについて、それぞれ対応する付表をご提出ください。

また、別添をご参照のうえ、必要書類を添えてください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1-1夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:49KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1別添:指定申請に係る添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)(ワード:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-1認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(ワード:132KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-2認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(ワード:53KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-3認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2別添:指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型通所介護)(ワード:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表3-1小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所(ワード:173KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表3別添:指定申請に係る添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護)(ワード:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表4認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:57KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表4別添:指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)(ワード:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表5地域密着型特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項(ワード:62KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表5別添:指定申請に係る添付書類一覧(特定施設入居者生活介護)(ワード:41KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(ワード:75KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表6別添:指定申請に係る添付書類一覧(介護老人福祉施設入居者生活介護)(ワード:46KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(ワード:56KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表7-2定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:34KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表7別添:指定申請に係る添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表8-1複合型サービス事業所の指定に係る記載事項(ワード:70KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表8別添:指定申請に係る添付書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護)(ワード:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表9-1地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項(ワード:60KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表9ー2複数の単位を実施する地域密着型通所介護事業者の記入事項(2単位目以降)(ワード:46KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表9別添:指定申請に係る添付書類一覧(地域密着型通所介護)(ワード:36KB)

参考様式(地域密着型サービス・居宅介護支援共通)

平面図等、ここに掲げるものの代わりになるものがあれば、それを提出することで構いません。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(ワード:85KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2管理者経歴書(ワード:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3事業所の平面図(ワード:29KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4居室面積等一覧表(ワード:71KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5設備・備品等に係る一覧表(ワード:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:30KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7サービス提供実施単位一覧表(ワード:30KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8-1介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8-2介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:50KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9役員等名簿(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式11事業所運営推進会議の構成員名簿(ワード:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式12介護・医療連携推進会議の構成員名簿(ワード:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式13龍ケ崎市暴力団排除条例第2条第2号に規定する暴力団員又はそれと密接な関係を有する者でない旨の誓約書(ワード:32KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式14非常災害時に備えた食料品、医薬品、飲料水等の生活物資の備蓄等の対応の概要(ワード:28KB)

お問い合わせ

福祉部 介護福祉課

〒301-8611 茨城県龍ケ崎市3710番地

電話:0297-64-1111

ファクス:0297-64-7008

お問い合わせフォームを利用する


本文ここまで

所在地:〒301-8611 茨城県龍ケ崎市3710番地

電話:0297-64-1111

開庁時間:平日 午前8時30分から午後5時15分(祝日・年末年始を除く)

法人番号:2000020082082

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