要介護認定に係る個人情報の外部提供について

介護支援専門員（ケアマネジャー）等は、介護サービス計画を作成するために必要とする対象者に係る認定情報等資料の個人情報を市に対して提供依頼をすることができます。
ただし、対象者の介護サービス計画作成者であることが確認できない場合は情報を提供することができません。

1. 認定調査情報票
2. 認定調査票（特記事項）
3. 主治医意見書

※主治医の意見書開示に同意がない場合は提供できません。

以下の1～5の書類をお送りください。

1. 「個人情報外部提供申請書」(ワード:17KB)
2. 介護支援専門員証の写し
3. 本人確認書類の写し等（事業所に所属していることを確認できるもの）
4. 情報開示1人につき100円分の定額小為替（小為替には名前等記入しないでください）
5. 返信用封筒（94円切手貼付）

※情報公開文書複写料は1枚につき10円です。お釣りが発生した場合には、お釣り分の切手を同封いたします。

送付先

〒301-8611
茨城県龍ケ崎市3710番地
龍ケ崎市役所　介護保険課　介護保険グループ

1. 「個人情報外部提供依頼書」(ワード:23KB)を事前に介護保険課へFAXにてお送りください。
   FAX送信先：0297-60-1589
2. 「個人情報外部提供申請書」(ワード:17KB)と介護支援専門員証の写しを窓口にご提出の上、本人確認書類の写し等（事業所に所属していることを確認できるもの）をご提示ください。
   情報公開文書複写料として1枚につき10円お支払いいただきます。

交付時期

FAX受付時間が午前11時まで→当日午後2時以降に交付
FAX受付時間が午前11時以降→翌日（閉庁日を除く）の午前9時以降に交付
※「個人情報外部提供者（事前申請・報告）書(ワード:14KB)」を提出している介護支援専門員については、介護支援専門員証の写しの提出は不要です。