介護保険住所地特例施設入退所連絡票について

介護保険における住所地特例対象施設に入退所した場合には、速やかに、以下の様式によりご提出ください。

なお、提出が遅れますと、対象となる被保険者の資格管理に影響が及び、介護保険料や介護報酬の請求に影響が出る場合がありますので、ご注意ください。

様式はこちら(ワード:39KB)です。

提出に当っては、郵送又は持参でお願いいたします。