事業所指定等（新規・更新・変更等）について

地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の開設を計画されている際は、事業所を新築・改築される場合は着工前、既存の建物をそのまま利用される場合は少なくとも開設予定の60日前までに龍ケ崎市介護福祉課介護保険グループまでご予約のうえ、事業所予定地周辺の住宅地図と事業所の図面をお持ちになりご相談ください。

• 建設に係る近隣とのトラブルを防止するため、事業所予定地周辺への説明を行って理解を得てください。
• 建築関係法令等に係る手続きについては、別途所管する部署と協議してください。
• 消火設備その他非常災害に際して必要な設備に関しては、所管する消防署に確認を行ってください。
• 食事を提供する場合にあっては、所管する保健所に確認を行ってください。

事業開始を予定する日の60日前までに、申請書類を全て揃えて提出してください。
申請受付後、審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い、通知します。
※申請内容に修正しがたい不備がある場合や、指定が適当でないと認められる場合等は、申請書類を返戻する場合があります。
指定申請の書類には、各サービス共通のものと各サービス別のものがありますので、下記の必要書類を作成の上、介護福祉課に提出してください。
提出書類には、市が指定する様式と任意様式のものがあります。市の指定様式は下記からダウンロードできます。それ以外は任意様式で結構です。
地域密着型サービス事業所の新規指定申請の場合は、書類の提出を頂いたあと、龍ケ崎市高齢者福祉・介護保険事業運営協議会で審査を行います（指定更新申請の場合でも必要に応じて審査を行うことがあります）。
また、必要に応じて、下記で示したもの以外の追加資料を求める場合があります。
ご不明な点は介護福祉課介護保険グループまでお問い合わせください。

指定申請：申請書添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援）(エクセル:13KB)
変更届出：変更届添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援）(エクセル:22KB)。

• 様式第1号指定申請書(エクセル:25KB)
  ※これに上記の「申請書添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援）」で指定された資料を添付してください。参考様式等は下記の「添付資料様式」からダウンロードできます。
• 様式第2号変更届出書(エクセル:20KB)
  ※これに上記の「変更届添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援）」で指定された資料を添付してください。参考様式等は下記の「添付資料様式」からダウンロードできます。
• 様式第2号の2再開届出書(エクセル:18KB)
• 様式第3号廃止・休止届出書(エクセル:20KB)
• 様式第4号指定辞退届出書(エクセル:19KB)
• 様式第5号指定更新申請書(エクセル:22KB)

（参考1）申請書類チェックリスト(エクセル:12KB)
（参考2）居宅介護支援事業所の指定申請の手引き(ワード:18KB)

• 付表10指定居宅介護支援事業の指定に係る記載事項(エクセル:35KB)
• 参考様式1従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）(エクセル:89KB)
• 暴力団との関係を有しない誓約書(ワード:14KB)
  龍ケ崎市独自の様式としてこちらも添付してください。
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  「居宅介護支援事業所に係る加算の届出について」からダウンロードしてください。
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  「居宅介護支援事業所に係る加算の届出について」からダウンロードしてください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  「地域密着型サービス事業所に係る加算の届出について」からダウンロードしてください。
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  「地域密着型さサービス事業所に係る加算の届出について」からダウンロードしてください。

付表1夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:32KB)

付表2－1認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）(エクセル:36KB)
付表2－2認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）(エクセル:36KB)

付表3小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所に係る記載事項(エクセル:46KB)

付表4認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事(エクセル:40KB)

付表5地域密着型特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項(エクセル:37KB)

付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(エクセル:46KB)

付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:32KB)

付表8複合型サービス事業所の指定に係る記載事項(エクセル:49KB)

付表9地域密着型通所介護（療養介護）事業者の指定に係る記載事項(エクセル:28KB)

（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(エクセル:14KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）(エクセル:187KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）(エクセル:187KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）(エクセル:188KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(エクセル:157KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）(エクセル:261KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム）(エクセル:269KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）(エクセル:164KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所）(エクセル:249KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）(エクセル:147KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共用）(エクセル:119KB)
参考様式2管理者経歴書(エクセル:16KB)
参考様式3平面図(エクセル:11KB)
参考様式4設備等一覧表(エクセル:12KB)
参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:10KB)
参考様式6誓約書(エクセル:20KB)
参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:10KB)
暴力団との関係を有しない誓約書(ワード:14KB)
龍ケ崎市独自の様式としてこちらも添付してください。