地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援事業所の指定について（令和6年7月更新）

指定に関する各種申請・届出にあたっては、厚生労働省の提供する電子申請届出システムをご利用ください。
厚生労働省「電子申請届出システム」（外部サイト）
利用にあたっての事前準備や操作方法等、詳細は「介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について」をご確認ください。

地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所の開設を計画する際は、事業所を新築・改築される場合は着工前、既存の建物をそのまま利用される場合は少なくとも開設予定の60日前までに龍ケ崎市介護保険課介護保険グループまでご予約のうえ、事業所予定地周辺の住宅地図と事業所の図面をお持ちになりご相談ください。

• 建設に係る近隣とのトラブルを防止するため、事業所予定地周辺への説明を行って理解を得てください。
• 建築関係法令等に係る手続きについては、別途所管する部署と協議してください。
• 消火設備その他非常災害に際して必要な設備に関しては、所管する消防署に確認を行ってください。
• 食事を提供する場合にあっては、所管する保健所に確認を行ってください。

事業開始を予定する日の60日前までに、申請書類を全て揃えて提出してください。
申請受付後、審査のうえ問題がなければ指定の処理を行い、通知します。
※申請内容に修正しがたい不備がある場合や、指定が適当でないと認められる場合等は、申請書類を返戻する場合があります。

指定申請の書類には、各サービス共通のものと各サービス別のものがありますので、下記の必要書類を作成の上、介護保険課に提出してください。
地域密着型サービス事業所の新規指定申請の場合は、書類の提出を頂いたあと、龍ケ崎市高齢者福祉・介護保険事業運営協議会で審査を行います（指定更新申請の場合でも必要に応じて審査を行うことがあります）。
また、必要に応じて、下記で示したもの以外の追加資料を求める場合があります。
ご不明な点は介護保険課介護保険グループまでお問い合わせください。

厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）(エクセル:314KB)

指定申請添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）(エクセル:245KB)

2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(エクセル:148KB)
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(エクセル:262KB)
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(エクセル:188KB)
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(エクセル:188KB)
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(エクセル:165KB)
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル:270KB)
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル:158KB)
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(エクセル:189KB)
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(エクセル:264KB)
2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(エクセル:250KB)
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(エクセル:90KB)
2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用(エクセル:119KB)
2-3_標準様式2_管理者経歴書(エクセル:16KB)
2-3_標準様式3_平面図(エクセル:11KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表(エクセル:12KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:10KB)
2-3_標準様式6_誓約書(エクセル:23KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:10KB)
様式1_暴力団との関係を有しない証明書(ワード:32KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等の様式は
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」からダウンロードしてください。

（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(エクセル:14KB)
（参考2）居宅介護支援事業所の指定申請の手引き(ワード:18KB)